Case Management - Verweildauersteuerung durch Prozessoptimierung

AUSGANGSSITUATION

Das Umfeld im Gesundheitsmarkt wird immer komplexer. Um langfristig erfolgreich sein zu können, müssen Krankenhäuser permanent Strukturen weiterentwickeln und ihre Prozesse anpassen. Wesentlicher Treiber hierfür ist die grundlegende Veränderung des Finanzierungssystems durch die Umstellung auf das pauschalierte Entgeltsystem (DRG-System). In dieser Gemengelage stehen Krankenhäuser vor der Aufgabe, ihre Kosten anhand der Erlösvorgaben aus der InEK-Kalkulation zu optimieren und durch Attraktion von zusätzlichen Fällen vorhandene Kapazitäten optimal auszulasten.

Ein wesentliches Optimierungsfeld ist dabei die Verweildauer. Denn bei Über- bzw. Unterschreitung der vom InEK kalkulierten durchschnittlichen Verweildauern ergeben sich gravierende Erlöskonsequenzen und damit Handlungsbedarf. Die durchschnittliche Verweildauer ist von 2001 bis 2008 von 9,4 auf 8,1 Tage gesunken und zeigt weiterhin eine deutliche Abwärtstendenz (siehe Abbildung 1).

Die Einführung der DRGs hat auch zu Veränderungen des Verhältnisses zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern geführt. Die Krankenkassen müssen die abgerechneten Leistungen der Krankenhäuser kontinuierlich überprüfen, um ihre eigenen Kosten zu optimieren und Falschabrechnungen zu vermeiden (MDK-Anfragen). Bei den Krankenhäusern führt dies zu einem Abwehrverhalten und damit zu einem kontinuierlichen Anstieg von administrativen Aufgaben. Diese müssen geleistet werden; Erlösminderungen für erbrachte Leistungen müssen vermieden werden (siehe Abbildung 2).

Um die oben genannten Entwicklungen aus ökonomischer Sicht bewältigen zu können, müssen die internen Strukturen, Prozesse und Verantwortlichkeiten der Krankenhäuser optimal aufgestellt sein. Das Gegenteil ist häufig der Fall:

Die Voraussetzungen für eine optimierte Verweildauer sind nicht geschaffen:

• Einbestellungen von Patienten erfolgen undifferenziert, auf einen Schlag (gleichzeitige Einbestellung mit Schwerpunkt Montag-Mittwoch morgens um 08:00) und unzureichend vorbereitet (nicht-diagnostiziert, unzureichende Informationsübermittlung durch den zuweisenden Arzt)
• Notwendige Diagnostik- und Behandlungsschritte sind unzureichend standardisiert und nicht vorausschauend geplant
• Entlasstermine für den Patienten werden zu spät festgelegt und vorbereitet
• Belegung erfolgt nach festgelegten und unflexiblen Mustern (häufig bauliche Station=Fachabteilung) mit Reibungsverlusten bei Engpasssituationen (Patienten werden nicht auf "fremde" Stationen gelegt oder dort unzureichend versorgt)

Die Voraussetzungen für eine leistungsgerechte und zeitnahe Abrechnung sind nicht geschaffen:

• DRG-Kodierung erfolgt häufig zeitlich nachgelagert nach der Entlassung der Patienten durch Ärzte, medizinisches Hilfspersonal oder zentrale Kodierer
• Gefahr von Erlösausfällen durch unzureichende Kodierung auf Basis der Patientenakten
• Prozessschwächen führen zu Abrechnungsfehlern, Dokumentationslücken und damit zu Ansatzpunkten für die Krankenkassen zur Kürzung von Rechnungen

Steuerungsrelevante Informationen fehlen und abrechnungsrelevante Daten werden zu spät übermittelt:

• Ärztliches und pflegerisches Personal haben keine ausreichende Transparenz über die Ist-Situation der Patienten bezüglich der Erlöse, der aktuellen und der Ziel-Verweildauern etc. während des Aufenthalts
• Standards der zeitnahen Übermittlung von Aufnahmediagnosen nach §30 des V. Sozialgesetzbuches werden nicht eingehalten

FAZIT

Prozesse müssen verändert/neu gestaltet werden, um schneller auf die externen Anforderungen zu reagieren. Prozessinnovation wird zur Kernaufgabe an der Schnittstelle von medizinischen Abläufen und Verwaltungsaufgaben. Die definierte Zielstellung lautet: bei gleichen oder reduzierten Kapazitäten mehr Fälle/mehr Case-Mix-Punkte erwirtschaften!

LÖSUNG

Prozessoptimierung durch das Roland Berger Konzept des verweildauerorientierten Case Management

Der Begriff Case Management wird in der relevanten Literatur unterschiedlich definiert. Die grundlegende Definition beinhaltet jedoch i.d.R. eine Einzelfallsteuerung im Sinne einer Begleitung des Patienten durch den Therapiepfad und des Fungierens als primärer Ansprechpartner für den Patienten. Diese Grundgedanken finden sich in vielen unterschiedlichen Stellenprofilen, die bundesweit das Aufgabengebiet von Case Managern bestimmen.

Verweildauerorientiertes Case Management beruht auf diesen Prinzipien, hat jedoch eine ganz eindeutige Zielorientierung: Durch Case Manager und Klinikkoordinatoren werden die spezifischen Herausforderungen des DRG-Entgeltsystems aktiv aufgenommen und bewältigt.

• Primäre Aufgabe des Case Managers ist es, die relevanten Patienteninformationen in einer standardisierten Dokumentationsstruktur festzuhalten und über eine Online-Kodierung die Verweildauer zu steuern. Dies erfolgt idealerweise über eine stationsnahe Verweildauerberatung von Ärzten und Pflegenden. Schon mit dem Tag der Aufnahme wird eine Hypothesen-DRG von den Case Managern angelegt und die Ärzte über das Zielentlassdatum informiert. Der Case Manager sorgt für die notwendige Datentransparenz. Anhand der tagesaktuellen Patienten-DRG-Daten kann das ärztliche Personal die Verweildauer gemäß des InEK-Systems steuern und Diagnostik und Eingriffe hieran ausrichten.
  
  Die Dokumentations- und Kodierqualität wird durch die Nähe von Kodierenden und Dokumentierenden gesteigert. Eine verbesserte Liquiditäts- aber auch Erlössituation je Fall ist die Folge. Die Anzahl erfolgreicher MDK-Anfragen nimmt kontinuierlich ab.
• Der Case Manager führt in Abstimmung mit seinen Kollegen auf anderen Stationen/in anderen Fachbereichen die Belegungssteuerung durch. Entlassungen und elektive Aufnahmen des Vortages werden im Rahmen eines Jour-fixe Termins mit Ärzten und Pflege besprochen. Handlungsbedarfe werden unter Berücksichtigung zu erwartender Notfälle abgestimmt. Notwendige, stationsübergreifende, interdisziplinäre Lösungen werden zwischen den Case Managern einzelner Bereiche entwickelt und dann mit den relevanten Ärzten abgestimmt. Patienten werden nicht mehr auf Grund von Belegungssituationen einzelner Stationen abgewiesen, Betten auf den Normalstationen werden optimal belegt.

• In verweildauerkritischen Fällen erfolgt durch die prozessuale und aufbauorganisatorische Verknüpfung von Case Management und Sozialdienst die strukturierte Patientenentlassung. Das frühzeitige Bewerten (Assessment, Bsp. Blaylock) des Pflegezustands eines Patienten durch die Pflegekräfte liefert dem Case Manager die benötigten Informationen, um, wenn nötig, den Sozialdienst zeitnah einzuschalten oder ggf. kleinere Maßnahmen (z.B. die Organisation von Hilfsmitteln) selbst durchzuführen. Die medizinische Nachversorgung ist gesichert. Der Patient wird rechtzeitig in ein funktionsfähiges Umfeld entlassen.
• Zusätzlich entwickelt das Case Management gemeinsam mit dem ärztlichen und pflegenden Personal klinische Pfade für die häufigsten Diagnosen und vor allem für Diagnosen mit hohem Verweildauerpotenzial. Diese dienen in den stationären Abläufen als standardisierte Checklisten, anhand derer Kosten optimiert und Verweildauern gesenkt werden.
• Eine notwendige begleitende Prozesskomponente des Case Managements ist zudem die strukturierte, spezialisierte Aufnahmesteuerung elektiver Patienten je Fachbereich. Ein zentraler Ansprechpartner (Klinikkoordinator) ist der Kontaktpunkt für die niedergelassenen Ärzte und Patienten. Er prüft die Vollständigkeit präoperativer Untersuchungen / Untersuchungsunterlagen (z.B. Laborbefunde, bildgebende Diagnostik, Überweisungsdokumente), koordiniert elektive Patientenaufnahmen und terminiert die notwendige Aufnahmediagnostik. Für zuweisende, niedergelassene Ärzte ist er ein verlässlicher, erreichbarer Kontaktpartner, der zudem strukturiert medizinische Patientendaten erhebt. Für den Case Manager stellt der Klinikkoordinator eine wesentliche Informationsquelle über geplante Aufnahmen dar. Hohe planerische Genauigkeit der Klinikkoordinatoren bei Diagnostik und Eingriffen schon zu einem frühen Zeitpunkt des Behandlungsprozesses (Aufnahme) ermöglicht dem Case Manager sich auf die Schwerpunkte Kodierung und Entlasssteuerung zu fokussieren und vermeidet ein kontinuierliches "Aufreiben". Die wesentlichen Effekte einer solchen zentralen Anlaufstelle liegen in der Prozessstandardisierung, der Entzerrung von Arbeitsspitzen auf Stationen und in der Diagnostik, der Vermeidung von präoperativen Tagen sowie aus Marktsicht der Steigerung der Patienten- und Zuweiserzufriedenheit.

Stringente Aufbauorganisation

Schaffung einer zentralen Abteilung "Case Management" als Teil der Verwaltung – Integration von Case Management, Sozialdienst und Medizincontrolling unter einem "Dach" (Möglichkeiten hier: Medizincontrolling, Finanz- und Rechnungswesen, ggf. Patientenabrechnung) – i.d.R. lediglich moderater Aufbau von Kapazitäten durch Integration bestehender Funktionen und Ressourcen

Durchgängige Prozessintegration

Zentrale Aufnahmekoordination je Fachabteilung über den oben genannten Klinikkoordinator in enger Abstimmung mit den Case Managern hier mit enger Schnittstelle zur Bettenbelegung, die von Case Managern und dem Pflegedienst organisiert wird, sowie engste Zusammenarbeit auch mit den Stationsärzten im Bereich der Verweildauersteuerung

Funktionale IT-Unterstützung

Bettenplanung (ähnlich Hotelplanung – inkl. Aufnahme- und geplantem Entlassdatum), integrierte Grouper-Funktionen, tagesgenaue Kennzahlenberichte pro Patient hinsichtlich Verweildauerzielen, Erlöserwartungen sowie dem Status der Aktivitäten des Entlassmanagement

Kennzahlensystem und Verankerung in Zielvereinbarungen

Einbindung des Case Managements in die Leistungsplanung der einzelnen Kliniken mit Festsetzen von Kennzahlen und Leistungsindikatoren, die sowohl den Erfolg der Klinik, als auch den der Case Manager ausweisen

Anforderungsgerechte Qualifikation

Auswahl von durchsetzungsfähigen Mitarbeitern, die an solch einem komplexen, integrierten Arbeitsplatz agieren können. Umfassende Primär-Qualifikation in den Aufgabenbereichen sowie kontinuierliche Schulung zur Arbeit mit den jährlichen Änderungen des Erlössystems (InEK)

Konsequente, diplomatische Umsetzung

Die Einführung eines solchen Case Managements könnte als ein Eingriff in das Verantwortlichkeitsgebiet von Chefärzten empfunden werden. Diese Sichtweise ist aber nicht angemessen. Stattdessen ist ein notwendigerweise zentral geführtes Case Management das dezentrale Instrument für die verantwortlichen Ärzte, um die aus den Finanzierungsrahmenbedingungen resultierenden Anforderungen zu bewältigen. Die Case Manager sind Berater der Klinikdirektoren. Bei einem konsequenten Projektmanagement kann die flächendeckende Einführung bei einem Maximalversorger binnen 9 Monaten erfolgen.

Innerhalb von 9 Monaten konnte durch Roland Berger unter Einbindung aller relevanten Berufsgruppen das Prozess- und Organisationskonzept in Krankenhäusern der Maximalversorgung erarbeitet, verabschiedet und umgesetzt werden. Wesentlicher Erfolgsfaktor war die präzise Definition von Prozessen und Aufgabenbeschreibungen sowie die gezielte Auswahl von Mitarbeitern nach einem standardisierten Kriterienkatalog gemeinsam mit Fachverantwortlichen und unter Einbindung der Personalvertretung. Die sichtbaren Verweildauer-, Abrechnungs- und Prozessoptimierungen verdeutlichen bei gleichzeitigen Fallzahlsteigerungen die Angemessenheit dieses Konzepts auch oder insbesondere in Sanierungsprojekten, die sowohl kosten- als auch wachstumsorientiert ausgerichtet sind.

Michael Kilian, Leiter des Geschäftsbereich Medizin-Strategie und Controlling am Klinikum Dortmund:

"Das neu eingeführte Case Management bewirkt eine Qualitätssteigerung in der medizinischen Versorgung – Abläufe werden durch die Steuerung der Verweildauer optimiert, unnötige Tage im Krankenhaus für den Patienten werden vermieden ebenso wie verfrühte Entlassungen, die zu einer Wiederaufnahme führen könnten. Nach einer Einführungsphase, die davon abhängt, welche Basisvoraussetzungen das jeweilige Krankenhaus mitbringt, werden und müssen sich nachvollziehbare Veränderungen im Kodierungs- und Entlassverhalten einstellen. Diese müssen durch das medizinische Controlling nachgehalten und sowohl prozessual als auch ökonomisch bewertet werden. Das Case Management unterscheidet sich somit vom "klassischen Kodieren" und ist eine dynamisch agierende Einheit, die sich den Anforderungen im Gesundheitssystem laufend anpasst und hieraus kontinuierliche Impulse in den klinischen Alltag gibt. Diese Einheit haben wir mit der Hilfe von Roland Berger konzipiert und erfolgreich im Unternehmen etabliert!"