Perinatal care in flux

In Germany, standards of perinatal care are defined by the Federal Joint Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA). Neonatal facilities are divided in four categories according to the level of care:

• Perinatal centers Level 1 for infants with <1250g birth weight (BW) and/or <29th week of gestation
• Perinatal centers Level 2 for infants with 1250 – 1500g BW and/or 29th – 32nd week of gestation
• Clinics with perinatal focus for infants with >1500g BW and/or 32nd – 36th week of gestation
• Birth clinics for uncomplicated pregnancies and infants after the 36th week of gestation

To ensure quality in the high-risk neonatal care of centers level 1 and 2, a guidance was issued by the Federal Joint Committee in 2009 that allowed for level 1 and 2 care to be provided only by facilities that treat at least 14 infants per year in their respective category. While this minimum quantity barrier will become more restrictive for level 1 centers in the future according to a new guidance (30 infants per year), it will disappear altogether for level 2 centers. In conjunction with the increasingly intense competitive situation for level 2 perinatal centers, this will lead to centralization or consolidation among level 1 centers. The massive resistance from hospitals that fail to meet the minimum number set by Germany's Federal Joint Committee – recently also in the form of legal proceedings – shows that there is an acute need for action. A customized "go or grow" strategy is needed for borderline and smaller centers to help them best position themselves in the level 1 or level 2 segment. At the same time, the large level 1 perinatal centers need to be optimized to combat excessive capacity demand.

The Roland Berger quick check for perinatal centers

We specially developed this quick check to give the affected centers a brief assessment of their own position and their strategic options from an external perspective.

This procedure analyzes the following key factors:

• Demographic development in the region
• Competitive position with respect to the relevant competitors in the region
• Regional care aspects
• Internal process and cost structure

The quick check entails a situation analysis, after which we develop initial strategic approaches taking internal and external factors into account. The aim is to define individual, suitable action alternatives and, subsequently, discuss each of their potential benefits in a workshop. Depending on data availability, the results will be available in 2 to 4 weeks and will form the basis for the strategic decision.

(Please note that detailed information is available in German only.)

Obwohl der G-BA kurzfristig die Außervollzugsetzung der bereits für Anfang 2011 geplanten Mindestmengenerhöhung bei der Versorgung von Früh- und Neugeborenen beschloss, ist die Verschärfung der Regelung nur noch eine Frage der Zeit. Eine große Anzahl der Perinatalzentren wird künftig gezwungen sein, entweder über die kritische Mindestmengenschwelle zu wachsen oder mit einer Herabstufung d.h. mit dem Verlust des Versorgungsauftrags und damit eines attraktiven Erlössegments zu rechnen. Die Entwicklung einer anhand der lokalen Besonderheiten entwickelten Expansions- oder Rückzugsstrategie ist erforderlich, um für von einer Mindestmenge betroffene Einrichtung eine bestmögliche Positionierung für die Zukunft zu sichern. Hierbei können Leistungserbringer von der Expertise von Roland Berger Strategy Consultants profitieren

Jährlich werden in Deutschland über 10.000 Frühgeborene (vor der 37. Schwangerschaftswoche) in dafür spezialisierten Kliniken versorgt. Durch ein steigendes mütterliches Alter und durch die Nutzung reproduktionsmedizinischer Therapien wird für die Zukunft eine weitere Steigerung erwartet. In 2007 wurden insgesamt 2.299 Frühgeborene unter 1.000 g stationär behandelt, 51% davon in Uniklinika und 49% in nicht universitären Einrichtungen. Die Fallzahl der pro universitärem Zentrum versorgten Frühgeborenen unter 1.000 g Geburtsgewicht betrug zwischen 13 und 108 Patienten. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Vereinbarung zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen (2005)1) legt ein Stufenmodell für die Versorgung der Neugeborenen fest (Abbildung 1).

Die fachliche Kompetenz von Ärzten, Hebammen und Pflegekräften spielt neben den zur Verfügung stehenden Fachdisziplinen (u.a. Geburtshilfe, Neonatologie, Kinderchirurgie, Kinderkardiologie, Pränataldiagnostik) eine entscheidende Rolle für die ausgezeichnete Qualität der Versorgung der Frühgeborenen im deutschsprachigen Raum.

Mehrere Studien aus dem deutschen2) und internationalen3)4)5)6) Raum zeigen einen direkten Zusammenhang zwischen der jährlichen Fallzahl einer Klinik und der Behandlungsqualität der Frühgeborenen. Im Gegensatz dazu gibt es Hinweise darauf, dass Quantität nicht in kausaler Beziehung mit einer höheren Qualität der
Frühgeborenenversorgung stehen muss7)8).

Im internationalen Vergleich zeigt sich durch Zentralisierungsmaßnahmen eine herausragende Behandlungsqualität in den skandinavischen Ländern3). Auch Portugal hat in den letzten Jahren durch konsequente Bündelung der Hochrisikogeburten in wenigen großen Zentren eine bedeutende Steigerung der Behandlungsqualität erreicht4). Die Anzahl der Zentren je 10.000 Geburten variiert erheblich in den europäischen Ländern (Abbildung 2).

Die Zahl der registrierten Perinatalzentren in Deutschland stieg nach der Einführung des DRGSystems an. Obwohl die Vorhaltung der Strukturmerkmale mit hohen Kosten verbunden ist, ermöglichen hochpreisige Fallpauschalen in der Frühgeborenenversorgung – in manchen Fällen über 100.000 EUR – signifikante Erlöse. So gibt es in Deutschland z.B. bei circa 680.000 Geburten doppelt so viele Intensiveinheiten der höchsten Stufe wie in Frankreich mit circa 800.00010) (Abbildung 2). Allerdings sind regionale Besonderheiten der Länder in der Vergleichsanalyse zu berücksichtigen, auch im Hinblick auf die Gewährleistung der Flächenversorgung. Die Transparenz über die aktuelle Anzahl der Perinatalzentren Level 1 bzw. 2 ist sehr eingeschränkt – es gibt kein Verzeichnis der Perinatalzentren.

Eine umfassende Bestandsaufnahme durch Roland Berger ergab eine Gesamtzahl von 146 Level 1 Zentren, wobei Fallzahlen lediglich für 132 Zentren verfügbar waren (Abbildung 3). Daraus wird die hohe Varianz im Zentralisierungsgrad der Versorgung in den unterschiedlichen Bundesländern ersichtlich (1,2 – 5,4 Perinatalzentren Level 1 je 10.000 Lebendgeburten bei einem bundesweiten Durchschnittswert von 2,1).

Der G-BA beschloss 2009 die Einführung von Mindestmengen in der Versorgung von Frühgeborenen11). Die Festlegung der Mindestmenge von 14 Fällen pro Jahr betraf sowohl die Level 1 (Anzahl der Frühgeborenen mit weniger als 1.250 g Körpergewicht bzw. Anzahl der Schwangeren vor der 29. SSW) als auch die Level 2 Zentren (Anzahl der Frühgeborenen mit einem Körpergewicht zwischen 1.250 und 1.500 g bzw. Anzahl der Schwangeren zw. 29. und 32. SSW). Erfüllt eine Einrichtung diese Anforderungen nicht, so ist sie innerhalb von 12 Monaten verpflichtet, diese zu erfüllen und die Erfüllung glaubhaft nachzuweisen. Ist die Einrichtung dazu nicht in der Lage, darf sie eine neonatologische Versorgung nur noch gemäß der Versorgungsstufe, deren Anforderungen erfüllt werden, anbieten12). Die Folge der Einführung der Mindestmengen war eine Zentralisierung auf wenige hochspezialisierte Zentren. Während im Jahr 2005 noch 470 Kliniken für die Versorgung der Frühgeborenen zugelassen waren13), reduzierte sich die Zahl dieser Zentren im gesamten Bundesgebiet bis 2010 auf 272 Zentren14). Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sah durch diese Reduktion eine Gefährdung der flächendeckenden Frühgeborenenversorgung und schlug vor, die Versorgung statt durch Mindestmengen anhand von Ergebnisqualitätsparametern zu steuern.

Obwohl Experten schon länger über Sicherungsmaßnahmen und Instrumente zur Messung der Behandlungsqualität bei der Versorgung von Frühgeborenen diskutieren, konnte sich bisher auf kein allgemein akzeptiertes Qualitätssicherungsverfahren geeinigt werden. Allerdings bestehen gemäß Anlage 2 der Mindestmengenvereinbarung allgemeine Ausnahmemöglichkeiten, sowie die Ausnahmemöglichkeit durch die Bundesländer nach § 137 Abs. 3 SGB V bei Gefährdung der Flächenversorgung. In diesen Fällen entscheidet auf Antrag die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde.

Aufgrund der skizzierten Diskussion um die Versorgungsqualität der Frühgeborenen beschloss der G-BA am 17. Juni 2010 eine Erhöhung der Mindestmenge für die Perinatalzentren Level 1 ab dem 01.01.2011 von 14 auf 30 Geburten pro Jahr15). Dies sollte zu einer weiteren Konsolidierung bzw. Zentralisierung auf wenige, hochspezialisierte Zentren führen. Gegen den neuen Mindestmengenbeschluss reichten einige Kliniken beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg Anträge auf einstweilige Anordnung ein. Die mündliche Verhandlung im Eilverfahren wurde für den 26. Januar 2011 angesetzt. Daraufhin beschloss der G-BA, dass sein Mindestmengen- Beschluss bis zum 28. Februar 2011 zumindest ausgesetzt werden soll, um auch Krankenhäuser, die keine Anträge auf einstweilige Anordnung gestellt haben, einzubeziehen und Zeit für die weiteren Beratungen und gegebenenfalls erforderlichen Schritte zu ermöglichen16). Der beschlossene Wegfall der Mindestmenge für die Perinatalzentren "Level 2" ab dem 01.01.2011 bleibt bestehen. Dadurch soll der Erhalt der wohnortnahen Behandlungsmöglichkeiten von Frühgeborenen gesichert werden.

Der Widerstand gegen die Mindestmengenerhöhung dürfte ein Indiz dafür sein, dass akuter Handlungsbedarf in manchen Versorgungszentren besteht. Denn die Mindestmengenregelung könnte zum Wegfall des Status und damit zum Verlust eines attraktiven Segments führen. Die zeitliche Verschiebung der Einführung der neuen Mindestmengen dürfte nur eine kurze Atempause bedeuten: in der Konsequenz scheint die Einführung in der nahen Zukunft unvermeidbar.

Die aktuell am besten positionierten Zentren – die meisten Universitätskliniken und mehrere regionale Großzentren – sind bezüglich Aberkennung ihres Status nicht betroffen. Allerdings bleibt unberücksichtigt, wie diese Zentren mit der Mehrzahl der zu versorgenden Patienten in der akuten Versorgung und Nachbetreuung in Zukunft, besonders in Bezug auf die knappe Ressource qualifizierte Fachkräfte, umgehen werden. Nicht zuletzt stellt sich die Frage, in wie fern die Behandlungsqualität sich verschlechtern kann, wenn die Einrichtungen eine (zu) hohe Anzahl von Frühgeborenen behandeln17).

Für die Mehrzahl der gefährdeten Einrichtungen ("Wackelkandidaten") wird sich die Frage stellen, ob ein Wachstum auf mind. 30 Fälle pro Jahr und damit der Erhalt des Level 1 Status überhaupt möglich ist. Eine Analyse der aktuellen Situation und des Aufstockungspotenzials des jeweiligen Zentrums ist demnach erforderlich, um entweder eine Expansions- oder Rückzugsstrategie ("Grow or go" Strategie) zu erarbeiten. Wir analysierten 132 Perinatalzentren Level 1, deren publizierte Fallzahlen zur Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Neugeborenen in den Jahren 2008 bzw. 2009 berücksichtigt wurden. Diese Zentren wurden anhand folgender Logik bewertet und eingruppiert (Abbildung 4):

Klasse A: Zentren mit 30 oder mehr Fällen pro Jahr, die durch das Erfüllen der Mindestmengen nicht von einer Herabstufung betroffen sein werden

Klasse B: Zentren, die zwischen 20 und 29 Fälle pro Jahr versorgen, und damit als Herabstufungskandidaten gelten

Klasse C: Zentren mit weniger als 20 Fällen pro Jahr, die den Level 1 Status zukünftig höchstwahrscheinlich verlieren werden

Am Beispiel des Landes Berlin ergibt sich eine Aufteilung in 3 Zentren der Klasse A, 1 Zentrum der Klasse B und 3 Zentren der Klasse C (Abbildung 5). Während für die Klasse A Zentren mit mehr als 60 Frühgeborenen pro Jahr die Einführung der neuen Mindestmengen wenig signifikant erscheint, wird sich die Wettbewerbslage für die restlichen Zentren in Zukunft verschärfen.

Bundesweit sind laut unserer Analyse 43 Perinatalzentren (Klasse C) von einer Herabstufung direkt gefährdet. Hierbei handelt es sich ausschließlich um nicht universitäre Einrichtungen. In der Klasse B finden sich 30 nicht universitäre Kliniken und lediglich zwei Universitätsklinika (Abbildung 6).

Zur Definition einer Zukunftsstrategie gefährdeter Zentren spielen neben der kritischen Größe "Mindestmengen" auch regionale Versorgungsaspekte eine Rolle. So werden neben Ausnahmen zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung auch Entscheidungen zur Fusion von benachbarten Zentren an Bedeutung gewinnen – z.B. das Vorhalten mehrerer Zentren in einem Verbund im Sinne einer Konzernlösung. Folgende mögliche Strategien lassen sich ableiten (Abbildung 7):

1. Rückzugsstrategie
Für Zentren, die keine Möglichkeit sehen, über die kritische Größe zu wachsen.

• Abbau der Überkapazitäten
• Anpassung auf das neue Segment – Positionierung als Level 2 Zentrum durch Verbesserung der eigenen (klinikinternen) Behandlungsqualität z.B. durch Einführung von klinischen Pfaden
• Abschluss von Kooperationsverträgen mit Level 1 Zentren zur Sicherstellung der Weiterbetreuung der Säuglinge nach der primären Versorgung im Perinatalzentrum Level 1 durch Rückverlegung in das Level 2 Zentrum

2. Expansionsstrategie
Für Klasse B Zentren, die Ihren Status erhalten möchten, Klasse C Zentren, die an einer Kooperation/Zusammenlegung interessiert sind, aber auch für Klasse A Zentren, die an einer Expansion interessiert sind.

• Analyse des lokalen Markts – Identifizierung von Potenzialen: Screening der Zentren im Einzugsgebiet, auch nach Anzahl der Frühgeborenen, die in dafür nicht vorgesehenen Zentren versorgt wurden
• Partnerschaftliche Fusion: Gemeinsamer Nachweis gegenüber den Krankenkassen vor Ort über die Erfüllung der Voraussetzungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gemäß Anlage 1 zur Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V) nach Zusammenschluss
• Ausnutzung von Standortvorteilen
• Aufbau/Ausbau des Marketing
  – Patientenbindung (Eltern)
  – Einweiserbindung (Niedergelassene Ärzte, Kliniken durch
  Fortbildungen von Best practice Verfahren, Monitoring, Hospitation usw.)
  – Abschließung von Kooperationsverträgen zur Rückverlegung der eingewiesenen/überwiesenen Säuglinge in die Peripherie
  – Stärkung als Kompetenzzentrum (z.B. Prestige, CMI-Steigerung)

3. Optimierung
Für Klasse A Zentren, da sie sich zukünftig auf erhöhte Nachfrage ausrichten müssen.

• Strukturelle, prozessuale und personelle Anpassung
• Ausbau der Qualitätssicherung zur Vermeidung von Qualitätsverlusten
• Abschließung von Kooperationsverträgen mit anderen geburtshilflichen Einrichtungen zur Rückverlegung der eingewiesenen/überwiesenen Säuglinge in die Peripherie

Die zu erwartende Konsolidierung im Bereich der Perinatalzentren Level 1 erfordert rasches Agieren, um sich bestmöglich im Zukunftsmarkt zu positionieren. Strukturanpassung, Prozessinnovation und Partnerschaftsbildung kann die jeweiligen Zentren dabei unterstützen, ihre Marktposition nachhaltig zu verstärken:

1. m ersten Schritt sollte nach Abwägung der aktuellen Leistung, des Expansionspotenzials und der regionalen Versorgungssituation die strategische Stoßrichtung durch die betroffenen Krankenhäuser/Zentren definiert werden
2. Der Kontakt mit der für die Krankhausplanung zuständigen Landesbehörde, sollte von den Kandidaten in einer kritischen Position (Klasse B und C) gesucht werden, um Verhandlungsspielräume auszuloten und um den Einfluss auf relevante Entscheidungen zu maximieren
3. Die Entscheidung über die zukünftige Strategie darf nicht lediglich auf qualitativen Kriterien basieren. Es sollte im Vorfeld eine quantitative Analyse der aktuellen Marktsituation und der Zukunftschancen stattfinden – Eine Einbeziehung von externem Know-how kann angesichts des Handlungsdrucks und der notwendigen Ressourcen sinnvoll sein

Während sich künftig die Marktschranke Mindestmengen für die Perinatalzentren Level 1 verschärft, entfällt diese für die Perinatalzentren Level 2. Dies wird neben der Verschärfung der Wettbewerbsituation im Bereich der Perinatalzentren Level 2 zu einer Zentralisierung bzw. Konsolidierung im Bereich der Perinatalzentren Level 1 führen. Der massive Widerstand derjenigen Krankenhäuser, die die vom G-BA festgelegte Mindestzahl bei der Versorgung von Früh- und Neugeborenen unterschreiten – kürzlich auch in Form von gerichtlichen Schritten – zeigt einen akuten Handlungsbedarf. Die Entwicklung einer maßgeschneiderten Expansions- oder Rückzugsstrategie für Wackelkandidaten und kleinere Zentren ist erforderlich, um sich entweder in dem Level 1 oder 2 Segment bestmöglich zu positionieren. Gleichzeitig ist eine Optimierung der großen Perinatalzentren Level 1 erforderlich, um einer kapazitiven Überforderung entgegen zu treten.

Der Roland Berger Quick-Check für Perinatalzentren

Um den betroffenen Zentren in kurzer Zeit eine Einschätzung zur eigenen Position und zu strategischen Handlungsmöglichkeiten aus externer Sicht zu verschaffen, haben wir eigens einen Quick-Check entwickelt. Dabei werden folgende wesentliche Faktoren analysiert:

• Demografische Entwicklung in der Region
• Wettbewerbsposition gegenüber den relevanten Wettbewerbern in der Region
• Regionale Versorgungsaspekte
• Interne Prozess- und Kostenstruktur

Im Rahmen des Quick-Check wird eine Ist-Aufnahme durchgeführt und unter Berücksichtigung von internen und externen Faktoren erste Strategieansätze entwickelt. Ziel ist dabei, individuelle, geeignete Handlungsvarianten zu definieren und diese anschließend, im Rahmen eines Workshops im Hinblick auf ihr jeweiliges Nutzenpotenzial zu diskutieren (Abbildung 8). Das Ergebnis liegt je nach Datenverfügbarkeit innerhalb von 2 bis 4 Wochen vor und schafft die Grundlage für die strategische Entscheidungsfindung.